2026年9月16日，中国保险行业协会就三份商业医疗险示范条款草案公开征求意见，覆盖短期医疗险、长期医疗险和城市定制型医疗险三大品类。以下解读整理自中金点睛2026年9月22日发布的内容及中金公司2026年9月21日研究报告，所述条款均为草案征求意见稿，最终内容存在不确定性。

条款设计的六个方向

统一概念释义。 示范条款统一规范「首次投保」「合理且必要」「确诊初次发生」「专科医生」等24个常用概念的释义。来源材料指出，此前各家公司对合同常用概念定义不一、措辞各异，较易引起消费者理解偏差和理赔纠纷。

明确保障范围与赔付标准。 围绕医疗费用补偿功能，明确住院、门（急）诊、特定药品、质子重离子等保险责任的保障范围和赔付标准，并规范等待期、免赔额、给付限额、约定医疗机构类型、保障计划表等关键要素的设置方式，核心保障责任以表格形式呈现。

续保与费率调整规则。 短期医疗险明确「不保证续保」，保险期间届满后需重新投保审核，产品停售后不再接受投保申请。长期医疗险明确保证续保，保险公司不得因产品统一停售、被保险人身体状况变化或既往理赔情况拒绝续保；费率调整触发条件为上一年赔付率≥85%，或上一年赔付率>行业平均赔付率-10%，首次调整不早于产品上市销售满3年，每次调整间隔不短于1年，同时明确调整上限、流程及信息披露要求。

消费者权益保护与分级使用。 规范责任免除条款，鼓励减少免责事项、鼓励突发危重病情形突破约定医疗机构范围并提升理赔时效。示范条款分为基础条目、选择条目、自行填写部分，在标准化同时保留产品差异化空间。

药品清单衔接。 明确保险公司约定的特定药品清单需涵盖中国保险行业协会发布的商业健康保险药品保障清单，并为清单落地实施和动态调整预留衔接空间。

来源方如何评估影响

中金公司研究部判断，当前较多商业医疗险产品真实保障价值有较大提高空间，部分险企利用条款设计进行误导性销售，较易引起理赔纠纷，本次征求意见稿意在从源头统一条款规范。

对保险公司，来源方认为征求意见稿有望引导经营重心从「条款设计博弈」转向医疗资源整合、定价数据积累、专业化运营等能力建设，并推动构建医疗、医药资源整合能力。对消费者，来源方认为合同条款可读性和可比性有望提高，横向对比成本降低，或有望减少理赔规则争议。来源方同时列示风险：新单增长不及预期、利率及资本市场大幅波动、政策不确定性。

常见问题

短期医疗险还能续保吗？

按草案设计，短期医疗险明确「不保证续保」，保险期间届满后需重新投保审核，产品停售后不再接受投保申请。来源材料称此举意在防止将一年期产品包装为「终身续保」。

长期医疗险什么情况下可以调费？

草案列出的触发条件为上一年赔付率≥85%，或上一年赔付率>行业平均赔付率-10%；首次调整不早于产品上市销售满3年，每次调整间隔不短于1年。来源材料未提供具体调整幅度的数值。

特药清单与行业清单是什么关系？

草案要求保险公司约定的特定药品清单需涵盖中国保险行业协会发布的商业健康保险药品保障清单，并为清单落地实施和动态调整预留衔接空间。来源材料未说明清单的具体药品范围。